سلسلة أبحاث Aita Consulting حول إصلاح القطاع الصحي في سوريا · العدد 2
النظام الوطني للصحة الرقمية ليس برنامجاً حاسوبياً واحداً. إنه مجموعة من القواعد والهويات والمعايير والخدمات المشتركة التي تتيح لأنظمة كثيرة أن تعمل كنظام واحد. وينبغي لسوريا أن تبني هذه الأسس قبل أن تشتري التطبيقات.
الخطر: إعادة بناء التجزئة
تجلب إعادة الإعمار المال والإلحاح وجهات فاعلة كثيرة في آن واحد. وستحتاج المستشفيات وبرامج الرعاية الأولية والمختبرات والجهات المانحة والوكالات الإنسانية جميعها إلى أنظمة معلومات، وسيميل كلٌّ منها إلى شراء ما يناسب مشروعه الخاص. والنتيجة، إن لم ينسّق بينها شيء، متوقعة: عشرات الأنظمة، لكلٍّ منها أرقامه الخاصة للمرضى ورموزه وواجهاته، ولا يستطيع أيٌّ منها التخاطب مع الآخر.
هذا هو الخطر الرقمي الأساسي في سوريا اليوم. ليس نقص البرمجيات، بل خطر إعادة بناء التجزئة بسرعة تفوق قدرة أي جهة على تداركها.
والحل هو التعامل مع الصحة الرقمية بوصفها إصلاحاً للنظام الصحي تمكّنه التكنولوجيا، لا مشروعاً تقنياً. فالهدف ليس تطبيقاً وطنياً، بل منظومة وطنية واحدة للمعلومات الصحية تتشارك فيها أنظمة مختلفة ومعتمدة هوياتٍ ومعاييرَ وقواعدَ موحدة. وينبغي التعامل مع الأنظمة القائمة بوصفها أصولاً: تُقيَّم، ويُحتفظ بها حيث تكون مفيدة، وتُربط حيث يكون ذلك ممكناً، ولا تُستبدل إلا عند الضرورة. ولا ينبغي لأي منها أن يصبح البنية الوطنية لمجرد أنه رُكِّب أولاً.
عشرة مبادئ للتصميم
ينبغي أن يجتاز كل استثمار أو شراء أو قرار يتعلق بأنظمة الصحة الرقمية عشرة اختبارات.
| # | المبدأ | معناه في الممارسة |
|---|---|---|
| 1 | الاحتياجات الصحية قبل التكنولوجيا | التكنولوجيا تخدم متطلبات متفقاً عليها للنظام الصحي |
| 2 | العمليات قبل البرمجيات | تُصمَّم مسارات العمل المستقبلية قبل تحديد مواصفات الأنظمة |
| 3 | البيانات قبل التطبيقات | المعرّفات والمصطلحات ومجموعات البيانات تسبق الشراء |
| 4 | التشغيل البيني منذ التصميم | لا يجوز لأي تطبيق وطني أن يصبح جزيرة معلومات معزولة |
| 5 | منظومة واحدة لا تطبيق واحد | أنظمة مختلفة تتعايش في ظل قواعد وطنية مشتركة |
| 6 | بنية معيارية | أنظمة مستقلة تترابط عبر واجهات خاضعة للحوكمة |
| 7 | الأمن والخصوصية منذ التصميم | تُعامل المعلومات الصحية بوصفها بنية تحتية وطنية حرجة |
| 8 | الحياد تجاه الموردين والملكية الوطنية | تبقى المعرّفات والمعايير والواجهات ونماذج البيانات تحت سيطرة الدولة |
| 9 | التنفيذ المرحلي | التجربة، ثم القياس، ثم التصحيح، ثم التوسع |
| 10 | منافع قابلة للقياس | يُقاس النجاح بتحسّن الرعاية والكفاءة، لا بعدد الأنظمة المركّبة |
وتنسجم هذه المبادئ مع الاستراتيجية العالمية للصحة الرقمية لمنظمة الصحة العالمية، التي مدّدتها جمعية الصحة العالمية حتى عام 2027، ومع البنية المرجعية المفتوحة التي نشرها مجتمع OpenHIE لتبادل المعلومات الصحية على المستوى الوطني.
بنية وطنية من ست طبقات
يمكن وصف المنظومة الوطنية في ست طبقات. الطبقتان السفليتان هما حيث تُقدَّم الرعاية ويُدار النظام. والطبقتان الوسطيان تربطان بينهما وتحوّلان بياناتهما إلى معرفة. والطبقتان العلويتان تضعان القواعد التي يجب أن يلتزم بها كل ما عداهما.
الطبقة الثالثة هي الحاسمة. فالخدمات الوطنية المشتركة تُبنى مرة واحدة، وتُدار مركزياً، وتستخدمها كل الأنظمة في الطبقتين الأولى والثانية. وهي ما يتيح لنظام مختبر من مورّد، ونظام مستشفى من مورّد ثانٍ، وسجل رعاية أولية من مورّد ثالث، أن تعمل كنظام وطني واحد.
الهوية أولاً
يعتمد كل مكوّن آخر على المعرفة الموثوقة بهوية المريض، وهوية مقدّم الخدمة، والمنشأة التي قدّمت الرعاية. ومن دون ذلك لا يمكن ربط السجلات، ولا تتبّع الإحالات، ولا التحقق من المطالبات، وتَعُدّ الإحصاءات الشخص نفسه مرات عدة.
تقوم بنية الهوية الوطنية على ثلاثة عناصر:
- رقم صحي وطني ثابت ولا يحمل أي دلالة. يعرّف الشخص ولا شيء غيره: لا وضعه التأميني، ولا موقعه الجغرافي، ولا أي معلومة سريرية مدمجة في الرقم.
- سجل وطني للمرضى يحتفظ بالسجل الديموغرافي المرجعي المرتبط بذلك الرقم.
- فهرس رئيسي للمرضى يطابق السجلات عبر الأنظمة، جامعاً بين المعرّفات الدقيقة والمطابقة الاحتمالية.
وينطبق المنطق نفسه على مقدّمي الخدمات والمنشآت والمؤسسات، ولكلٍّ منها سجله المرجعي المعتمد. وعندها تشير عمليات الترخيص والتعاقد والمطالبات والإبلاغ جميعها إلى الكيانات الموثّقة نفسها.
وثمة واقعان سوريان يجب أن يُشكّلا التصميم:
- الأسماء العربية. إن أعراف التسمية، والاختلافات في نقل الحروف بين العربية واللاتينية، وعدم اتساق السجلات التاريخية، تجعل المطابقة الدقيقة للأسماء غير موثوقة. لذلك ينبغي أن تجمع المطابقة بين المعرّفات الموثّقة وقواعد ديموغرافية قابلة للضبط.
- الأشخاص من دون وثائق. كثير من النازحين والعائدين يفتقرون إلى وثائق مدنية كاملة. ويجب ألا تتأخر الرعاية أبداً بسبب عدم تأكيد الرقم الصحي. وينبغي إصدار هويات مؤقتة عند نقطة تقديم الرعاية ومطابقتها لاحقاً عبر الفهرس الرئيسي.
إن ربط الرقم الصحي بالهوية المدنية أمر قيّم، لكن يجب تصميمه بحيث تستمر الرعاية الصحية لمن لا يستطيع السجل المدني تأكيد هويتهم بعد.
المعلومات قبل التطبيقات
قبل شراء أي نظام، ينبغي للدولة أن تحدد المعلومات التي تحتاجها. وثمانية مجالات تغطي النظام الصحي بأكمله:
| المجال | المعلومات الأساسية |
|---|---|
| السكان والمرضى | الهوية، والبيانات الديموغرافية، والأسرة، والموقع الجغرافي، والأهلية |
| الرعاية السريرية | الزيارات، والتشخيصات، والمشكلات الصحية، والحساسية، والإجراءات، والملاحظات السريرية، والنتائج |
| الأدوية | قائمة الأدوية، والوصف، والصرف، والشراء، والمخزون، والاستخدام |
| التشخيص | المختبرات، والتصوير، والتشريح المرضي، والطلبات والنتائج |
| مقدّمو الخدمات والمنشآت | المهنيون، والمؤسسات، والمنشآت، والخدمات، والطاقة الاستيعابية، والترخيص |
| التمويل والشراء | حساب التكاليف، والتعرفات، والمطالبات، والمدفوعات، والموازنات، والإنفاق |
| الصحة العامة | الترصّد، والتحصين، والسجلات المرضية، والفاشيات، والوفيات |
| إدارة النظام الصحي | القوى العاملة، والأصول، والمشتريات، والطاقة الاستيعابية، والاستخدام، والجودة، والأداء |
ويحتاج كل مجال إلى أمين بيانات مسمّى، ومصدر مرجعي معتمد، ومجموعة بيانات دنيا إلزامية، وقواعد للمصطلحات، ومعايير لجودة البيانات.
المعايير نفسها ناضجة ومتاحة دولياً. وما تحتاجه سوريا هو ملفات تعريف وطنية تحدد كيفية تطبيقها:
- ICD لتصنيف الأمراض وأسباب الوفاة
- SNOMED CT / MEDCIN للمصطلحات السريرية التفصيلية، مع مراعاة شروط الترخيص
- LOINC للفحوص المخبرية والملاحظات
- DICOM للتصوير الطبي
- ATC/RxNorm وقاموس وطني للأدوية للأدوية
- HL7 FHIR لتبادل المعلومات بين الأنظمة
- وإلى جانب هذه المعايير، DHIS2 لتجميع البيانات الوطنية والإحصاءات وإدارة الأمراض
وهناك مبدآن أهم من اختيار المعيار. أولاً، يجب نشر المصطلحات باللغة العربية مع مرادفات قابلة للبحث، مع بقاء الرموز الأساسية ثابتة. ثانياً، قائمة الرموز من دون حوكمة ليست معياراً: فكل معيار وطني يحتاج إلى ضبط للإصدارات، وإرشادات للتطبيق، واختبارات للمطابقة.
كما ينبغي أن يكون السجل الوطني للمريض عرضاً منطقياً، لا قاعدة بيانات مركزية واحدة. فهو يُجمَّع من مصادر موثوقة، مثل الملخصات السريرية، والإحالات، ونتائج المختبر، وتقارير التصوير، والوصفات الطبية، وملخصات الخروج من المستشفى، ويحتفظ كل عنصر فيه بمصدره: النظام المصدر، والمنشأة، والكاتب، والتاريخ، والإصدار.
عشر سلاسل عمليات، لا عشر وحدات برمجية
ينبغي أن تُستمد متطلبات البرمجيات من الطريقة الفعلية لسير الرعاية والإدارة، لا من كتالوجات الموردين. وعشر سلاسل عمليات وطنية تغطي معظم ما يقوم به النظام الصحي:
| سلسلة العمليات | من البداية إلى النهاية |
|---|---|
| من المريض إلى الرعاية | التسجيل، والفرز، والاستشارة، والتشخيص، والعلاج، والمتابعة |
| من الطلب إلى النتيجة | الطلب، والعينة أو الصورة، والمعالجة، والتحقق، والنتيجة، والإقرار بالاستلام |
| من الوصفة إلى الصرف | القرار، والوصفة، والتحقق، والصرف، والإعطاء، والمراقبة |
| من الإحالة إلى الرعاية | قرار الإحالة، والطلب، والجدولة، والرعاية التخصصية، والتغذية الراجعة، والاستمرارية |
| من القبول إلى الخروج | القبول، والتقييم، والأوامر، والعلاج، والتخطيط للخروج، والمتابعة |
| من السكان إلى الرعاية الأولية | التسجيل، وتصنيف المخاطر، والوقاية، ورعاية الأمراض المزمنة، والاستدعاء، والإحالة |
| من الحدث المرضي إلى الاستجابة | الكشف، والإبلاغ، والتحقق، والتقصّي، والاستجابة، والنتيجة |
| من الشراء إلى الدفع | الحاجة، والشراء، والاستلام، والمخزون، والتوزيع، والدفع، والتدقيق |
| من المطالبة إلى الدفع | الأهلية، والموافقة المسبقة، والخدمة، والمطالبة، والبتّ فيها، والدفع، والتدقيق |
| من التعيين إلى التقاعد | التسجيل، والتحقق من المؤهلات، والتوزيع، والأداء، والتدريب، وانتهاء الخدمة |
ولكل سلسلة، ينبغي توثيق مسار العمل الحالي، والاتفاق مع الأطباء والمديرين على مسار العمل المستقبلي، ثم ترجمته بعد ذلك فقط إلى متطلبات للأنظمة. فالإحالة، على سبيل المثال، لا تكتمل إلا حين تعود التغذية الراجعة إلى الطبيب المُحيل؛ والنظام الذي يرسل الإحالات ولا يُغلق الحلقة يؤتمت المشكلة بدلاً من حلّها.
أين يقع DHIS2 وأين لا يقع
يُستخدم DHIS2 على نطاق واسع للإبلاغ الصحي التجميعي، وينبغي أن يبقى أداة مركزية لرصد أداء النظام الصحي. فهو مناسب للإحصاءات الروتينية، ومؤشرات البرامج، وترصّد بعض الأمراض، ولوحات المعلومات لصانعي القرار.
لكنه ليس نظام معلومات للمستشفيات ولا سجلاً طبياً إلكترونياً وطنياً. فهو لا يحلّ محل الوظائف اللازمة للقبول، والأوامر السريرية، وإعطاء الأدوية، والجراحة، والفوترة، والرعاية طويلة الأمد للمرضى. وتحميله هذه الأدوار يُنتج أنظمة سريرية ضعيفة وإحصاءات ضعيفة في الوقت نفسه.
والاتجاه الصحيح هو تعزيز DHIS2 في دوره الخاص:
- مواءمة قائمة وحدات الإبلاغ فيه مع السجل الوطني للمنشآت؛
- اعتماد قاموس وطني للمؤشرات خاضع للحوكمة، يتضمن التعريفات والمقامات وتواتر الإبلاغ والجهات المسؤولة وقواعد التحقق؛
- إزالة المؤشرات المكررة وتحسين جودة البيانات؛
- تغذيته تدريجياً من الأنظمة السريرية والمخبرية وأنظمة الترصّد عبر واجهات مضبوطة، مع تقليل إعادة إدخال البيانات نفسها يدوياً؛
- استخدام مخرجاته في لوحات معلومات حول ترصّد الأمراض، وتغطية الخدمات، وأداء المنشآت، والإنصاف، والنتائج الصحية.
وحتى جمع البيانات البسيط يمكن أن يرتبط به. فمتتبّع جدول اللقاحات في سجل صحي شخصي على الهاتف المحمول، على سبيل المثال، يمكنه تغذية بيانات التحصين مباشرة في تقارير DHIS2: خطوة أولى صغيرة وعالية الأثر في الوقاية من الأمراض.
البنية قبل الشراء
القاعدة الأكثر أثراً بسيطة: لا ينبغي أن تسبق أي عملية شراء وطنية كبرى في مجال الصحة الرقمية البنيةَ ومسارات العمل والمعايير ومتطلبات التشغيل البيني التي يجب أن تندرج ضمنها.
تمنع هذه القاعدة أكثر الأخطاء كلفة: الأنظمة المكررة، وجزر البيانات المعزولة، والارتهان لمورد واحد، والسجلات التي لا يمكن مطابقتها أبداً، والواجهات التي يجب إعادة بنائها لاحقاً. ولا يعني ذلك تجميد كل نشاط. إذ يمكن للمشاريع العاجلة أن تستمر في إطار مراجعة انتقالية، شريطة أن تُثبت توافقها مع القواعد الوطنية كلما تبلورت هذه القواعد.
والانضباط نفسه ينطبق على الوثائق. فالاستراتيجية الوطنية ينبغي أن تحدد لماذا وماذا. ودونها، يحدد إطار البنية المؤسسية والمعايير كيف تترابط الأجزاء؛ وتصف المخططات الوظيفية كيف ينبغي أن يعمل كل مجال، كالرعاية الأولية أو المستشفيات أو الأدوية؛ وتحدد مواصفات الأنظمة ما يجب أن يقوم به كل نظام؛ أما المستوى الأخير وحده، أي وثائق الشراء، فيحدد بدقة ما يُشترى. والخلط بين هذه المستويات في وثيقة واحدة هو ما يحوّل الاستراتيجيات إلى كتالوجات برمجيات.
كيف يُقاس النجاح
لا ينبغي الحكم على برنامج الصحة الرقمية بعدد الحواسيب المركّبة، أو المنشآت الموصولة، أو التطبيقات المنشورة، بل بقدرة الدولة على الإجابة، بصورة روتينية وموثوقة، عن الأسئلة اللازمة لتقديم الرعاية وحوكمة النظام الصحي:
- من يحتاج إلى الرعاية الصحية، وأين يوجد؟
- ما الخدمات التي يحتاجها، وما الرعاية التي تلقّاها؟
- هل كانت تلك الرعاية آمنة وفعّالة، وهل الخدمات منصفة؟
- ما الأدوية والموارد التي استُخدمت، وبأي كلفة؟
- أين تتغير أنماط الأمراض، وأين تكون الموارد غير كافية أو مهدرة؟
- هل تتحسن النتائج الصحية؟
وتُترجم هذه الأسئلة إلى مؤشرات قابلة للقياس:
| المجال | مقاييس استرشادية |
|---|---|
| الهوية وجودة البيانات | معدل تكرار سجلات المرضى، ونسبة مقدّمي الخدمات والمنشآت الموثّقين، واكتمال الترميز |
| استمرارية الرعاية | اكتمال الإحالات، وتوفّر ملخصات الخروج، واستخدام الملخصات المشتركة |
| العمليات السريرية | زمن إنجاز الفحوص المخبرية، ومطابقة الأدوية، وتقليل الفحوص المكررة |
| الأدوية | معدل نفاد المخزون، وخسائر انتهاء الصلاحية، ودقة التنبؤ، ومعدل تلبية الطلبات |
| التمويل | رفض المطالبات، ومدة البتّ فيها، ومطابقة المدفوعات |
| القوى العاملة والمنشآت | التحقق من حالة الترخيص، وفجوات التوزيع، والطاقة التشغيلية، وتوقف المعدات |
| المعلومات الصحية | توقيت المؤشرات، واكتمال البيانات، واستخدام البيانات في اتخاذ القرار |
ماذا يعني ذلك للموردين والمانحين والمستشفيات والمستثمرين
السؤال عن أي نظام جديد في سوريا لن يكون ماذا يفعل بمفرده، بل هل يندرج ضمن منظومة وطنية واحدة.
بالنسبة إلى المؤسسات التي تخطط للعمل في القطاع الصحي السوري، فالمؤشرات العملية واضحة:
- موردو البرمجيات ينبغي أن يتوقعوا متطلبات وطنية للمطابقة: دعم الرقم الصحي الوطني والسجلات الوطنية، وملفات تعريف المصطلحات الوطنية، وواجهات HL7 FHIR، وسجلات التدقيق، ودعم اللغة العربية. والمنتجات التي تُبقي المعرّفات أو الرموز أو نماذج البيانات حكراً عليها ستكون في وضع غير مؤاتٍ.
- شركاء التنمية سيضيفون القيمة الكبرى بتمويل المكوّنات الوطنية المشتركة، مثل السجلات، وخدمات المصطلحات، وتبادل المعلومات، والأمن السيبراني، وتدريب الكوادر، وباشتراط توافق مشاريعهم مع بنية وطنية واحدة بدلاً من بناء أنظمة موازية.
- المستشفيات والمختبرات الخاصة التي تستثمر مبكراً في الترميز والسجلات المنظَّمة والأنظمة القابلة للتشغيل البيني ستكون جاهزة للارتباط بشبكات الإحالة ومعالجة المطالبات والإبلاغ الوطني.
- المستثمرون ينبغي أن ينظروا إلى ما هو أبعد من بيع التطبيقات. فالقيمة طويلة الأمد تكمن في التنفيذ، والتكامل، وجودة البيانات، والتدريب، والخدمات المُدارة التي تُبقي المنظومة الوطنية قيد التشغيل.
كما أن الصحة الرقمية والتمويل الصحي لا ينفصلان. فالتحقق من الأهلية، والتعاقد مع مقدّمي الخدمات، والمطالبات، والتعرفات، ومعلومات الشراء، كلها تعتمد على الهويات والمعايير نفسها الموصوفة هنا. وإصلاح التأمين الذي تناولته المقالة الأولى في هذه السلسلة لا يمكن أن يعمل من دونها.
الخلاصة
أمام سوريا فرصة نادرة: أن تبني بيئة معلوماتها الصحية مرة واحدة وبصورة صحيحة، بدلاً من أن ترث عقوداً من الأنظمة غير المتوافقة. فترتيب العمل هو الاستراتيجية بعينها: فهم النظام الصحي، وتصميم العمليات، وتحديد المعلومات، وتوحيد معايير البيانات، وتصميم البنية. وبعد ذلك فقط: تحديد المواصفات، والشراء، والتجربة، والقياس، والتوسع.
وبحلول عام 2035، سيعني النجاح منظومة وطنية للمعلومات الصحية خاضعة للحوكمة بدلاً من مجموعة من التطبيقات المنفصلة: منظومة تتبع فيها المعلومات الأساسية المريض، ويملك فيها المهنيون ما يحتاجونه لتقديم رعاية آمنة، وتملك فيها الدولة معلومات موثوقة وفي وقتها لحماية صحة السكان وتوزيع الموارد الشحيحة.
عن الكاتب. الدكتور سامي عيطة، طبيب، مؤسس Aita Consulting (دمشق)، التي تقدّم الاستشارات للشركات والمؤسسات الدولية حول دخول أسواق الرعاية الصحية والأسواق المنظَّمة في سوريا والعمل فيها. أسّس شركة MedcomSoft Inc. وقادها، وهي شركة للسجلات الطبية الإلكترونية مدرجة في بورصة تورنتو، وكان برنامجها من أوائل أنظمة السجلات الصحية الإلكترونية للعيادات الخارجية المعتمدة في الولايات المتحدة، ويعمل منذ أربعة عقود على تصميم أنظمة المعلومات الصحية، وتكامل المصطلحات السريرية، وبنى هوية المرضى.
عن هذه السلسلة. تنشر سلسلة أبحاث Aita Consulting حول إصلاح القطاع الصحي في سوريا تحليلات مستقلة تستند إلى مصادر منشورة وإلى التجارب الدولية. المقالة السابقة: التأمين الصحي ليس بطاقة.
لمناقشة هذا البحث أو انعكاساته على مؤسستكم، يرجى التواصل عبر info@aitaconsultingsy.com أو على الرقم +963 952 600 716.
المصادر
- منظمة الصحة العالمية، الاستراتيجية العالمية للصحة الرقمية 2020–2027
- منظمة الصحة العالمية، جمعية الصحة العالمية تقرّ تمديد الاستراتيجية العالمية للصحة الرقمية حتى عام 2027 (أيار/مايو 2025)
- مواصفات بنية OpenHIE
- HL7 International، معيار FHIR؛ منظمة الصحة العالمية، التصنيف الدولي للأمراض (ICD)؛ SNOMED International، معيار SNOMED CT؛ معهد Regenstrief، معيار LOINC؛ NEMA، معيار DICOM؛ المركز المتعاون مع منظمة الصحة العالمية، تصنيف ATC؛ Medicomp Systems، معيار MEDCIN؛ مركز HISP في جامعة أوسلو، منصة DHIS2